Mediji javljaju da je „Proglašena vanredna situacija na teritorijama opština Čačak, Arilje, Lučani, Topola, Požega, Ivanjica, Bajina Bašta, Kraljevo, Rača, Raška, Novi Pazar i Ljig. Stariji muškarac preminuo kada je pao sa mosta kod Đakovice prilikom pokušaja prelaska nabujalog potoka. Vojska pomaže lokalnoj samoupravi i pripadnicima Sektora za vanredne situacije. U utorak u 08.00 časova sednica Vlade Srbije.“ Posledice ovih poplava, kao i onih iz 2014., doneće mnoge nevolje ljudima čije su kuće i imovina poplavljene, ali i Srbiji, koja će morati da obezbedi sredstva za saniranje posledica. Dobro je da se čuju obećanja da će biti sprovedene brze „korektivne mere“, odnosno da će se sve učiniti da se saniraju posledice i da se nadoknadi šteta građanima koju su pretrpeli štetu.

Srbija je doživela velike poplave i 2014. godine. Tada su naučene lekcije i pristupilo se sprovođenju preventivnih mera. Neke od preduzetih preventivnih mera bile su: čišćenje rečnih korita rečnih tokova iz kojih se izlivala voda; izgradnja zemljanih bedema; izgradnja bedema od kamena, itd. Mislilo se da će to biti dovoljno da nas bar u narednih desetak godina ne zadese ponovo katastrofalne poplave. Nažalost, sve te preventivne mere nisu bile dovoljne, jer je na istim mestima došlo do ponovnih poplava.

Postavlja se pitanje „Zašto se to ponovo desilo?“ Odgovorni kažu da je „Bog kriv za to“ jer niko nije mogao da predvidi da će nivo nekog toka da naraste za više od 1,5 m. Posledice su očigledne. Nema nikakve koristi da se sada traže krivci, jer to neće popraviti situacije u budućnosti. Pravi pristup je da se identifikuju koreni uzroka koji su doveli do velikih materijalnih gubitaka.

Pokušajmo da primenimo Lean alat „5 Zašto“ i da vidimo šta je jedan od pravih korena uzroka.

1. Zašto su poplave i ove godine uzrokovale veliku štetu?

Odgovor: Zato što je palo mnogo količina vode po m², pa korita reka i potoka nisu mogla da prihvate svu tu količinu vode.

2. Zašto korita reka i potoka nisu mogla da prihvate svu količinu vode?

Odgovor: Zato što je palo mnogo više vode nego što se uobičajeno očekuje?

3. Zašto je procenjeno da neće pasti tolika količina vode?

Odgovor: Zato što ni 2014. godine, ali i do sada, nismo imali tako velike padavine?

4. Zašto nije predviđeno da je, i sa malom verovatnoćom, moguće da padnu i veće količine voda od onih koje su već izazvale poplave?

Odgovor: Zato što se nije razmišljalo o riziku ako padnu veće količine vode?

5. Zašto se nije razmišljalo o riziku ako padnu veće količine vode od očekivanih?

Odgovor: Zato što ne primenjujemo „razmišljanje bazirano na riziku“, što uspešne zemlje i kompanije primenjuju godinama, a što je definisano i u novoj reviziji standarda ISO 9001:2015.

Zaključak je jasan: Nije primenjeno „razmišljanje bazirano na riziku“. Svi su se, posle katastrofalnih poplava iz 2014. godine fokusirali na „preventivne mere“, smatrajući da će to biti dovoljno da se izbegnu nove katastrofalne poplave. Sada, posle ovih poplava, može se jasno reći da je primena preventivnih mera bila nedovoljna. Da se poplave, i posledice koje one donose, ne bi ponavljale, odgovorni zaduženi za vanredne situacije treba i moraju da počnu da primenjuju „Razmišljanje bazirano na riziku“.

ISO 9001:2015 navodi da je rizik “efekat neizvesnosti očekivanog rezultata“. U slučaju poplava javio se „efekat neizvesnosti očekivanog rezultata“.

ISO 9001:2015 tvrdi: “Efekat” je odstupanje od očekivanog, a može biti pozitivan ili negativan. Termin “neizvesnost” je stav, čak i delimičan, o nedostatku informacija vezanih za razumevanje ili znanje o nekom događaju, njegovoj posledici ili verovatnoći.

Rizik se često izražava kao kombinacija posledica nekog događaja i verovatnoće pojave. Termin “rizik” se koristi kada postoji samo mogućnost negativnih posledica.

ISO 9001:2015 detaljnije obrađuje razmišljanje bazirano na riziku i uključuje ga u zahteve za uspostavljanje, implementaciju, održavanje i kontinuirano poboljšanje sistema menadžmenta kvalitetom. Od organizacija se ne zahteva u ovom trenutku da imaju formalan pristup baziran na riziku. Međutim, standard ISO 31000:2009 se pominje kao davanje smernica odgovornim za procenu rizika.

Postoji više Lean alata za procenu rizika. U slučaju procesa može biti primenjena FMEA metoda za procenu rizika. FMEA – analiza modaliteta ispada i efekata se već dugi niz godina koristi upravo zbog manjih troškova preventivnih aktivnosti (bolje je sprečiti nego lečiti). Jedna ideja je da se prikupe i sistematizuju svi mogući modaliteti ispada, u ovom slučaju procesa tokova voda. Kasnije se vrši analiza uzroka koji dovode do pojave modaliteta ispada, da bi se došlo do prikladnih mera za njihovo otklanjanje. Naravno, nisu svi modaliteti ispada jednako ozbiljni, pa je potrebno nekako kvantifikovati modalitete ispada, uzroke i posledice.

FMEA metoda procenjuje rizik, tako što analizira svaki modalitet ispada preko: 1) efekta – posledice, 2) verovatnoće pojave modaliteta ispada i 3) verovatnoće otkrivanja ispada pre nego se desi. Svaka od ovih kategorija se rangira od 1 do 10. Ako je posledica mala, vrednost je 1, a ako je katastrofalna, vrednost je 10. Ako je verovatnoća pojave mala, vrednost je 1, a ako je verovatnoća vrlo velika, vrednost je 10. Ako je u pitanju verovatnoća otkrivanja pojave velika, imamo vrednost 1, ako je verovatnoća otkrivanja pre pojave mala, vrednost je 10. Prioritetni broj rizika se dobija množenjem navedenih kategorija. To znači da je najveća vrednost prioritetnog broja rizika jednaka: R = 10 x 10 x 10 = 1000. Ovako veliki broj prioritetnog broja rizika govori da nikako ne sme da se pristupi realizaciji procesa i da se očekuju katastrofalne posledice. Čak i kada je R manje od 50, a jedna od kategorija je veća od 8, treba potražiti protivpožarne mere i smanjiti vrednost za R.

Ako primenimo FMEA metodu na analizu rizika od poplava možemo da pretpostavimo sledeće:

1. Pašće više kiše od do sada najvećih padavina. To znači da posledice mogu biti veće i teže od onih koje smo imali do sada. Zato kategorija efekat – posledica može da se oceni ocenom 9.
2. Verovatnoća do dođe do većih padavina od do sada zabeleženih nije tako velika, ali uvek postoji mogućnost da se to desi. Zato kategorija verovatnoća pojave može da se oceni sa npr. 6.
3. Verovatnoća da se otkrije na vreme da će doći do velikih padavina je relativno mala, pa se zato ovoj kategoriji može da dodeli vrednost npr. 5.

Za navedeni slučaj i učinjene procene, što bi trebalo da rade timovi zaduženi za vanredne situacije, prioritetni broj rizika bi bio:

R = 9 x 6 x 5 = 270

• Ovaj rizik je vrlo veliki i zato je neophodno da se primene protivmere, kako bi se smanjio rizik a vrednost za R pala ispod 50. Neke od protivmera (leka) mogu biti: izgradnja kamenih bedema veće visine od dosadašnjih na kritičnim mestima za 1 m.
• Čišćenje i produbljivanje korita reke ili potoka za još 0,5 m na kritičnim mestima,
• Izgradnja zemljanih nasipa visine veće od 3 m itd.

Sa uvedenim protivmerama kategorija efekat – posledica može da se proceni na vrednost 3, verovatnoća pojave na 3, a verovatnoća otkrivanja da ostane na istoj vrednosti 5. Sada je prioritetni broj rizika R = 3 x 3 x 5 = 45 što je manje od 50 i za očekivanje je da će posledice i pri većim padavinama od uobičajenih biti zanemarljive.

Sve što je trebalo da se uradi je da se obuče ljudi u timovima za vanredne situacije da koriste Lean alate za „razmišljanje bazirano na riziku“, da ih primene kako bi na vreme preduzeli protivmere za identifikovane velike prioritetne brojeve rizika. To bi Srbiju koštalo mnogo manje od saniranja sadašnjih posledica, a ljudi ne bi bili žrtve nepredviđenih poplava.

Komentare mozete slati na vojislav.stoiljkovic@cimlss.rs .