Prof.dr Vojislav Stoiljković

Lean alati i Covid 19 (1)

Od kraja marta i početka aprila ove godine, kada se uveliko govorilo o pandemiji Covid 19, mnogi stručnjaci iz oblasti Lean pokušavaju da ukažu na mogućnosti koje pruža primena Lean principa i alata u procesu zbrinjavanja i lečenja zaraženih od Covid 19.[1][2][3][4][5] Nekoliko članica Institut Lean France, članice Lean sensei (učitelj na japanskom) žene, u svom članku kažu, između ostalog: “Bez obzira za koga ste, u kojoj organizaciji radite ili na kom nivou praktikujete Lean, na sve nas utiče COVID-19. I svi na ovom svetu – našem svetu – moraju učiniti ono što mogu kako bi im pomogli. Kao Lean Sensei žene, sastavili smo nekoliko predloga i ideja koje možete da koristite za vašu organizaciju (i naravno, mnoge od njih možete primeniti takođe). Jednostavne su i lake, mogu se brzo implementirati, a sve se zasniva na Lean principima poštovanja humanosti i kontinuiranog poboljšanja”[6] Nadalje se u ovom članku kaže:

Prva i najvažnija stvar je bezbednost, kako fizička, tako i psihološka: Bilo da je fizička bezbednost u proizvodnji ili psihološka bezbednost u uslugama, čuvanje članova tima i kupaca uvek je naš prvi prioritet u Lean-u. Evo nekoliko predloga:

• Ograničite broj ljudi koji rade i povećajte distancu među njima (dogovorite se da ljudi rade na daljinu; dodajte razmak; obezbedite sredstva za čišćenje na tački korišćenja (Lean alat – Point of use); naučite ljude pravilnim tehnikama pranja ruku; koristite PDCA (plan, do, check, act) ciklus da pravite promene)
• Osigurajte psihološku bezbednost radnika (tretirajte ljude s poštovanjem; čuvajte ljude od preopterećenja; napravite plan pomoći članovima tima koji se razbole).

Svima je poznato da Pandemija Covid-19 gura zdravstvene sistem širom sveta do krajnjih granica i, usprkos herojskim naporima zdravstvenih radnika, naporan rad često nije dovoljan. Slike koje dolaze iz najteže pogođenih područja govore nam o oblastima za hitne slučajeve koji su ispunjeni do vrha, bolnicama koje se bore za lečenje svih zbog vrlo velikog broja ljudi koje virus šalje u ICU (Intensive Care Unit – jedinica intenzivne nege) i iscrpljenom osoblju koje često prisilno raditi bez odgovarajuće zaštitne opreme.[7] U navedenom članku, koji je objavljen 3. aprila 2020., stručnjaci za Lean  koncept iz (Instituto Lean Management, Barcelona, Lean Institute Brasil, Lean Enterprise Australia, Lean Enterprise Institute, Boston i Instituto Modelo de Cardiología Privado, Cordoba, Argentina), kao Globalna Lean inicijativa za zdravstvo, navode sedam ključnih Lean praksi – svaka s nizom delotvornih saveta – koji zaista mogu pomoći zdravstvenom timu da efektivnije reši ovaj slučaj.

1. Osmisliti tok pacijenta
2. Vizualni menadžment
3. Standardni rad za osiguranje bezbednosti, kvaliteta i efikasnosti
4. Angažovati se u kratke, strukturirane komunikacijske cikluse
5. Brzo izgraditi veštine pomoću plana razvoja ljudi
6. Pregledajte prioritete kako biste osigurali kapacitet
7. Nivo kapaciteta i zaštita osoblja

Kada je u pitanju osmišljavanje toka pacijenta potrebno je da se razume potražnja (priliv pacijenata) i tempo za svaki tok bolesnika, da se fizički odvoje tokovi, da se razvije plan za svaki tok pacijenta, zavisno od težine simptoma (primeniti Lean alat Spageti dijagram) i, možda najvažnije, ohrabriti primenu Lean principa „vučenje“ (više o primeni Lean principa „vučenje“ u borbi protiv Covid 19 videti u članku autora koji je naveden u referencama pod 1).

Za svaki od saveta autori navede primere uspešne primenu u svojim zemljama.

Primena Lean alata Vizuelni menadžment ima poseban značaj kada je u pitanju odvajanje tokova pacijenata sa različitim nivoima simptoma bolesti, radi izbegavanja preklapanja putanja pacijenata. Ovo znači da jasno treba da budu postavljene vizualne oznake na svaki krevet kako biste umanjili vreme za dobivanje potrebnih informacija. Cilj je stvoriti vizualne podatke koji će u sekundi pružiti potrebne informacije. Pri ovome treba da se koriste različiti kodovi boja za područja, staze, klasifikacije, poput svrhe područja, da se mogu brzo menjati i staze se mogu produžiti ili smanjiti preko noći. Na ovaj način, svi su u korak s razvojem situacije.[8]

U ovom članku autor će se detaljnije osvrnuti na primenu Lean alata Špageti dijagram u procesu zbrinjavanja i nege pacijenata obolelih od Covid 19. U narednim nastavcima biće reči i o ostalim Lean alatima koji mogu da se koriste u cilju poboljšanja procesa zbrinjavanja i lečenja pacijenata od Covid 19.

U kontekstu Covid-19, “bezbedno” ima puno veze s daljinom (za koju je globalni standard dva metra) i izlaganjem (koliko je dugo izloženo virusu). Mediji i vlade ne koriste termin “tok” s druge strane. Mislim da bi trebali da koriste Lean princip tok. Za svaku aktivnost Lean mislioci u zdravstvu najpre definišu vrednost očima pacijenta i medicinskog osoblja i, samo po sebi, svi oni žele biti bezbedni. U situaciji sa pandemijom Covid 19 ovo zahteva skraćivanje vodećeg vremena (vreme od identifikovanja simptoma do početka lečenja i izlečenja)  kako bi se osiguralo da smo izloženi potencijalnom riziku od infekcije u što kraćem vremenu. Za zdravstvene ustanove koje se kreću po novim pravilima zbog Covid 19, to znači omogućiti tok kako bi se osiguralo da se aktivnosti dodavanja vrednosti mogu izvoditi jedna po jedna (Lean princip tok jednog komada), bez prekida. Tako se smanjuje vreme koje je potrebno da se izleči pacijent zaražen sa Covid 19.

Špageti dijagram

Špageti dijagram je vizuelno prikazivanje koje koristi kontinuiran tok linije praćenja puta stavke ili aktivnosti / zadatka kroz proces. Kontinualni tok linije omogućava timovima koji rade na poboljšanju procesa da identifikuju suvišnost u radnom toku i mogućnosti da se ubrza tok procesa. Špageti dijagram otkriva neefikasne rasporede, rizike po bezbednost i identifikuje velike razdaljine kretanja između ključnih koraka u procesu pružanja nege pacijentima.

Špageti dijagram je dijagram odeljenja ili objekta koji prikazuje putanju kojom se kreće pacijent kada prolazi kroz proces. Špageti dijagram može prikazati i sve korake i putanje koje medicinski radnici prate kako bi završili svoj posao. Svi počeci i zaustavljanja i velika pređena rastojanja su ponekad veliko iznenađenje. Težite ka tome da finalni špageti dijagram minimizira počinjanja i zaustavljanja, čekanje i rastojanja. Trebalo bi da prikazuje kontinuirani, direktan i efikasan tok.

Pomoću špageti dijagrama možete da identifikujete neke od izvora problema i saopštite gde su rizici po bezbednost i rasipanja u procesu. To vam takođe pomaže da odlučujete o sledećim koracima koje možete preduzeti. Na primer, možete koristiti špageti dijagram da promenite raspored odeljenja radi poboljšanja efikasnosti odeljenskih tokova.

Špageti dijagram je alat koji će vam pomoći da uspostavite optimalni raspored za odeljenja ili bolničke sobe zasnovano na posmatranju udaljenosti putovanja pacijenata, osoblja ili izveštaja (npr. izveštaja sa ultra zvuka ili rendgena). Špageti dijagrami otkrivaju neefikasne rasporede i identifikuju velike razdaljine putovanja između ključnih koraka.

Špageti dijagrami su ključni su doprinos stvaranju standardizovanog rada koji prikazuju kretanje pacijenata i medicinskog osoblja i položaj materijala u odnosu na fizičko okruženje. To je verovatno najjednostavnija i svakako jedna od najvidljivijih vizualnih tehnika. Koristi se za izradu koraka procesa praćenjem kretanja ljudi, informacija ili materijala i crtanjem linija kretanja da bi ga vizualno predstavili. Kako bismo shvatili kako izvršiti posao što je moguće efektivnije i efikasnije, obično zapisujemo pređenu udaljenost, broj koraka i potrebno vreme te bilo kakve povratne procese za dovršavanje procesa. Također bismo trebali razmisliti o bilo kakvim bezbednosnim problemima koji proizlaze iz nedovoljnog optimalnog rasporeda ili koraka u našem procesu.

Primeri Špageti dijagrama

Za crtanje Špageti dijagrama treba najpre da odlučite šta ćete posmatrati npr. opremu, medicinsko osoblja ili tok pacijenata. Možete odlučiti da analizirate veliki broj njih istovremeno (opremu, medicinsko osoblje, pacijente, posetioce, saradnike sa strane itd.) koristeći različite boje linija koje predstavljaju svaki tok. U laboratorijama za ispitivanje to mogu biti različita ispitivanja (npr. urin, krv …).[9]

Nacrtajte rasporeda oblasti (lejaut), a zatim nacrtajte linije na dijagramu da predstavljaju glavne tokove osoblja ili pacijenta.

Analizom linija, možete da identifikujete sve oblasti sa nepotrebnim kretanjem. Ovo pomaže osoblju da odluči da li će približiti dve tačke na postojećoj putanji i optimizovati tok.

Nadalje se prikazuju realni primeri snimljenih Špageti dijagrama u okviru realizacije Lean projekta 2012-2013. godine u Kliničkom centru Niš.

Pošto se nacrta raspored prostorija zaduži se osoba koja treba da prati kretanje, u našem slučaju, novorođene bebe, lekara i medicinske sestre (moguće je pratiti i putanje dostavljanja lekova, medicinskog materijala itd.). Tako se dobijaju linije kretanja koje odgovaraju stanju „kako je sada“. Na primer, novorođena beba se transportuje na ultrazvuk, ili na neku analizu, ili se šalje na drugu kliniku (KDIB ili KDHO). Tako se dobija špageti dijagram koji pokazuje kretanje bebe, lekara i medicinske sestre u toku dana.

Na slici 1 se prikazuju špageti dijagrami snimljeni na odeljenju intenzivne nege na KGA KCN za kretanje bebe, medicinske sestre lekara kada je sve u redu sa bebom (pacijentom).

Slika 1 Špageti dijagrami na Intenzivnoj nezi KGA kada je sve uredu sa bebom

Na slici 2 prikazan je Špageti dijagrami na Intenzivnoj nezi KGA kada je stanje bebe (pacijenta) loše.

Slika 2 Špageti dijagrami na Intenzivnoj nezi KGA kada je stanje bebe loše

Snimljeni špageti dijagrami (ne samo na KGA, nego i na KDIB i KDHO, kao i u Centru za medicinsku biohemiju) daju mogućnost timovima koji rade na poboljšanje da razmotre mogućnosti za definisanje novog rasporeda prostorija, kako bi se smanjila nepotrebna kretanja, a time i rasipanja. Jedna od ideja koja se javila posle snimanja Špageti dijagrama na KDOH u intenzivnoj nezi bila je da se pomoćna apoteka, koja se koristi svakodnevno za lečenje neonatusa, premesti neposredno na zid pored inkubatora, odnosno da bude uskladištena na mestu korišćenja (primenjen je Lean alata POUS – Point of Use Storage). Time je izbegnuto nepotrebno šetanje medicinske sestre prilikom davanja terapije bebi. Kretanje pri svakom uzimanju lekova smanjeno je za cca 20 m (kretanje do priručne apoteka i nazad do inkubatora). Ako se zna da u je toku dana medicinska sestra to rastojanje prelazila i do 50 puta (u sobi se nalaze 4 inkubatora), znači da je smanjeno kretanje za cca 1.000 m. Ono što je još važnije, medicinska sestra je mogla odmah da reaguje kada se pojavi potreba, a ne da ide po potrebne lekove ili medicinski materijal.

Dizajniranje i provođenje primene Špageti dijagrama u procesu lečenja od Covid 19 može u početku biti glavobolja za medicinsko osoblje, ali neće proći dugo vremena pre nego shvate kako strateški lociranje pacijenata i putanje kretanja mogu povećati bezbednost, skratiti potrebna vremena za pojedine aktivnosti u procesu.  Zamislite kako će definisanje, putem Špageti dijagrama, u kretanjima pacijenata i medicinskog osoblja povećati bezbednost i olakšati rad medicinskom osoblju. Za ovo je potrebno da se iskoristi postojeći raspored u Covid 19 bolnici i da se anagažuje stručnjak koji zna kako se crta Špageti dijagram. Prateći kretanja pacijenata i medicinskog osoblja i u saradnji sa medicinskim osobljem moguće je definisati optimalan i bezbedan tok svih učesnika u procesu.

Vizuelni menadžment

Pošto su snimljeni Špageti dijagrami potrebno je da se primeni Vizuelni menadžment, odnosno da se obeleže putanje kretanja pacijenata (sa lakšim i težim simptomima), lekara, medicinskih sestara i ostalog medicinskog osoblje.

Vizuelni menadžment je moćan alat koji  koristi vizuelne tehnike da saopšti informacije široko. Razmišljajte u smislu da nova osoba uđe u oblast procesa i da razume kako se  proces izvršava za manje od 2 minuta, bez ikakvog objašnjenja? Koristi od primene vizuelnog menadžmenta se vidi u skoro svim situacijama u kojima je to bolje i jeftinije da saopštite direktno saradnicima.

U Lean delovanju, svi procesi su jasno definisani, dokumentovani i, kada je to moguće, vizuelno ili zvučno kontrolisani.

• Vizuelna kontrola

○ Prikazuje trenutni status procesa

○ Signali treba da preduzmu akciju

○ Pojačava standardizaciju

• Često vizuelni, ali može biti zvučni
• Vizuelne kontrole pomažu da se stvari rade tako efikasno kao što su dizajnirane da rade.
• Vizuelno jačanje procesa pomaže da se uskladi ponašanje sa standardnim radom

Za primenu vizuelnog menadžmenta koriste se kodovi boja. Na slici 3 prikazana je karta koda boja koja se uobičajeno koristi u zdravstvu.

Slika 3 Karta koda boja u zdravstvu

Za obeležavanje mogu da se koriste trake različitih boja, uključujući i printere koji mogu na tim trakama da štampaju upozorenje, oznaku uređaja, opreme ili nečeg drugog što koriste medicinski radnici (slika 4).

Slika 4 Trake za obeležavanje

Na slici 5 prikazan je primer obeležavanja putanja kretanja.

Slika 5 Obeležavanje putanja kretanja u zdravstvu

Na putanjama kretanja koje su definisane na Špageti dijagramima potrebno je primetni vizuelni menadžment i obeležiti te putanje, kao i sve što je vezano za proces prihvata, zbrinjavanja i lečenja pacijenata, od medicinskog materijala, skladištenja lekova pa do opreme. To će omogućiti da ne dođe do preklapanja u putanjama kretanja pacijenata sa lakšim i težim simptomima, ali i sa zdravim pacijentima. Biće dovoljno 2 minuta da svako u krugu od 360⁰ shvati kako se odvija proces bez da ga neko upoznaje sa tim.

 

 

U Nišu, 07.05.2020.                                                 Prof.dr Vojislav Stoiljković

vojislav.stoiljkovic@cimlss.rs

 

 

 

 

[1] http://www.cimlss.rs/covid-19-i-lean/

[2] https://planet-lean.com/spaghetti-chart-physical-distancing/

[3] https://www.gartner.com/en/documents/3983064/covid-19-lean-on-principles-and-values-in-tough-times

[4] https://www.biz-pi.com/applying-lean-methods-to-mitigate-covid-19-at-work/

[5] https://www.industryweek.com/operations/continuous-improvement/article/21126118/how-lean-can-help-in-a-crisis

[6] https://www.lean.org/LeanPost/Posting.cfm?LeanPostId=1141

[7] https://planet-lean.com/lean-healthcare-covid-19/

 

[8] Vojislav Stoiljković, Lean in Healthcare, Lambert, 2018.

[9] Vojislav Stoiljković, Lean u zdravstvu, Despot book, 2013.