Prof.dr Vojislav Stoiljković                                                  vojislav.stoiljkovic@cimlss.rs

Menadžment procesima u zdravstvu tokom pandemije Covid- 19

U „normalna“ vremena posledice odluka o temama poput operativne efikasnosti, stabilnosti usluga i povratka ulaganja mogu slomiti vlade i promeniti zajednice. U slučaju globalne pandemije, ta pitanja postaju još kritičnija. Zdravstveni sistemi u zemljama širom sveta se bore; neki su već pretrpani. No, unutar ove sumorne prognoze postoje snažni statistički dokazi za primenu menadžmenta procesima u globalnoj zdravstvenoj zaštiti radi poboljšanja dobrobiti pacijenta.[1]

Na prvoj liniji COVID-19 su zdravstveni radnici koji drže živote pacijenata u svojim rukama dok se suočavaju sa mogućim ozbiljnim posledicama po sopstveno zdravlje. Menadžment procesima u zdravstvu tokom COVID-19 može da poboljša lečenje pacijenata, smanji rizik po zdravlje medicinskog osoblja i smanji jedno od nepotrebnog rasipanja koje se javlja u svim procesima u zdravstvu.[2][3]

Zadatak menadžera, po rečima čuvenog gurua Deminga[4], je da treba da obezbedi da sve što treba da se uradi stvarno i uradi, i da predupredi dešavanje onih događaja koji ne bi trebalo da se dese. Hari Truman je na primer imao mali natpis na stolu na kome je pisalo “Odgovornost se ne može svaliti na drugoga“. Ovaj opis je precizan, jer je menadžer odgovoran za sve što se događa u njegovoj nadležnosti.

Natpis koji je predsednik Amerike imao na svom stolu jasno ukazuje da Krizni štab ne može „Odgovornost da prebaci samo na građane.“ To znači da su obaveze i odgovornosti Kriznog štaba u vreme COVID-19 takve da mora da obezbedi da se na vreme uradi sve što treba da se uradi da bi se sprečilo nekontrolisano širenje virusa.

Ako detaljnije razmotrimo mišljenje Deminga možemo da proširimo njegovu definiciju i da postavimo sledeće pitanje: “Koje su to esencijalne odgovornosti koje Krizni štab ne može da prenese na drugoga? Te odgovornosti definišu srž menadžerskog posla Kriznog štaba.”

Ovo sa druge strane ukazuje da Krizni štab može i treba da prenese deo ovlašćenja i odgovornosti u borbi protiv COVID-19 na niže nivoe sve do medicinskog osoblja na prvoj liniji fronta. Da bi to osoblje moglo da prihvati odgovornosti ono mora da ima prilike i mogućnosti da upozna više instance sa pravim stanjem stvari na prvoj liniji fronta i da iznese svoje predloge. Više instance to treba sa pažnjom da razmotre i da, u otvorenoj komunikaciji prihvate neke ili sve predloge i sprovedu ih u cilju poboljšanja menadžmenta procesom borbe protiv COVID-19. Ako toga nema, tada dolazi do ogromnog rasipanja u zdravstvu poznatog kao „NEDOVOLJNO KORIŠĆENJE LJUDSKOG POTENCIJA“. Potencijal i mišljenja na hiljade lekara i medicinskih radnika, koji najbolje vide šta se dešava u procesu lečenja pacijenata zarezanih od COVID-19, ostaje neiskorišćen, odnosno ostaje veliko „RASIPANJE“.

Zdravstveni sistemi imaju jednu od najsloženijih infrastruktura u poređenju s ostalim industrijama. Veliki broj procesa se ukršta u procesu pružanja zdravstvene nege pacijentima. Funkcionisanje takvog sistema je složeno, a posebno postaje kritično tokom pandemije. Ako se obezbedi da menadžment procesima u zdravstvu dobro funkcioniše, to je fino podešen sistem koji omogućava lečenje i oporavak pacijenata i pruža brže usluge familijama putem socijalnih i administrativnih usluga.

Postavlja se pitanje da li možete povući paralele s automobilskom industrijom u složenosti; sistem u kojem složeni procesi apsolutno moraju funkcionisati ili ceo proces zaostaje i često se isključuje dok se tok ne obnovi. Apsolutna paralela sigurno ne postoji jer nema konstantnosti u prilivu pacijenata, potrebama za svakog pojedinačnog pacijenta i slično. Ipak, postoje pristupi koji mogu da se koriste i u procesima u zdravstvu na šta je ukazao velikan Deming u 14 principa.

William Edwards Deming (October 14, 1900 – December 20, 1993) [5] je uspostavio vodeće principe koji su pomogli oblikovanje menadžmenta procesima i zauvek promenili automobilsku industriju.[6] Mnogi od tih principa mogu se ovde primeniti i pomoći u pokretanju značajnih promena i poboljšanja u menadžmentu procesima u zdravstvu, posebno tokom COVID-19.

Tačka šest Demingovih principa glasi: „Ustanoviti obuku na poslu.“ Mnogi lekari i medicinsko osoblje se po prvi put susreće sa korišćenjem respiratora i drugih medicinskih uređaja koji se koriste u lečenju Covid-19 pacijenata. Njima treba da se obezbedi pravovremena i adekvatna obuka na radnom mestu kako bi bili u stanju da pravilno koriste tu opremu pri pružanju medicinske nege pacijentima.

Osma tačka Demingovih principa glasi: „Oterajte strah, tako da svi mogu efektivno raditi (raditi pravu stvar) za kompaniju.“ U zdravstvenom sistemu to znači oterati strah da će lekari i medicinsko osoblje trpeti posledice za javno izneto mišljenje i predloge u cilju poboljšanja procesa. Ako postoji strah kod zdravstvenih radnika propustiće se prilika da se čuju i primene ideje i predlozi koji mogu da dovedu do značajnog poboljšanja u procesu odgovora na COVID-19. Tako će se ugušiti nemerljiv resurs i neće biti iskorišćen postojeći potencijal zdravstvenih radnika. Šta više, demoralisani i pod strahom zdravstveni radnici, neće biti u stanju da na duži period daju doprinos koji bi inače želeli i mogli da daju.

Poboljšanje menadžmenta procesima u zdravstvu odnosi se na menadžment procesom nege. Mnogi su menadžeri poslednjih godina zauzeli pogrešan pristup pokušavajući da upravljaju lekarima, medicinskim sestrama i ostalim radnicima.

Naivno je misliti da poboljšanje procesa započinje i završava pritiskom i pretnjama na osoblje, na bilo kom nivou.

https://en.wikipedia.org/wiki/Frederick_Winslow_Taylor [7] је bio američki inženjer mehanike koji je težio poboljšanju industrijske efikasnosti. Smatraju ga ocem naučnog menadžmenta. Naučna teorija menadžmenta Fredericka Taylora, koja se naziva i klasičnom teorijom menadžmenta, naglašava efikasnost, slično kao i Max Weber. Međutim, prema Tayloru, umesto da grdi zaposlene za svaku manju pogrešku, poslodavci bi trebali nagrađivati radnike za povećanu produktivnost.

U jednom od njegovih predavanja, naslovljeno “Uspeh” on je pisao: “Svaki dan, u godini svaki čovek treba da se pita, još jedanput i još jedanput ponovo, dva pitanja. Prvo, “Koje je ime čoveka za koga ja radim sada? i , kada dobije nedvosmislen odgovor, tada, “Šta ovaj čovek želi da radim, upravo sada?”

Kod Taylora nije važilo, “Šta treba ja da radim u interesu kompanije za koju radim” ne, “Sa čim sam se složio da radim kada sam došao,” samo jasno i jednostavno, “Šta ovaj čovek želi da radim?”.

Ovakav menadžment znači u suštini slušati nadređene i postupati po njihovim naređenjima bez obzira da li je to ispravno ili nije. Slika 1 najbolje ilustruje ovaj pristup u menadžmentu. Šef na vrhu je najpametniji u svemu. Ispod sebe ima poslušne koji odobravaju sve odluke šefa bez razmišljanja. Na najnižem nivo su zaposleni koji ne treba ni o čemu da razmišljaju već da rade kako im se kaže. Oni su „bez glava“ kao „ovce“. Postavlja se pitanje kako mogu „ovce“ koje se vode kako im je rečeno, da se napravi pozitivna promena i poboljšanje.

Slika 1 Taylorova filozofija menadžmenta

Nažalost, ovakav pristup je i danas, u dobroj meri, prisutan u menadžmentu procesima, pa i u menadžmentu procesom zbrinjavanja i lečenja pacijenata od Covid-19.

Novi menadžment koji primenjuju napredna kompanije, zdravstvene institucije i društvo u celini otvara nova pitanja: „Koji je sistem za koji sam ja odgovoran? Ko su njegovi kupci? Šta oni zahtevaju? Kako kupci definišu izvrsnost izlaza iz sistema? Da li ljudi koji rade u sistemu razumeju definiciju izvrsnosti za kupca? Šta oni vide kao prepreke za izvrsne performanse? Šta mogu da uradim da promenim sistem da bi otklonio ove prepreke? Kako mogu oni da mi pomognu da napravim i nadgledam promenu? Koje promene možemo da pravimo koje će ići izvan toga?

Pravi menadžer zna da ljudi imaju mozak i da mogu da ga koriste. Zadatak menadžera je da koristi znanje i potencijal svojih saradnika u najvećoj mogućoj meri. To znači da treba da formira timove za poboljšanje procesa i da tako omogući da se čuju sve ideje i predlozi koji mogu da vode ka napretku (slika 2).

Slika 2 Timovi za poboljšanje procesa zbrinjavanje i lečenja pacijenata od Covid-19

Saradnici koji mogu najviše da doprinesu poboljšanju procesa su zdravstveni radnici na prvoj liniji fronta koji imaju pravi uvid u stanje, pa su u situaciji da predlože adekvatne mere i promene u procesu.

Deseta tačka principa glasi: „Uklonite slogane, podsticaje i ciljeve za radnu snagu koji traže nula defekata i nove nivo produktivnosti. Takvi podsticaji stvaraju samo kontradiktorne odnose, jer glavnina uzroka niskog kvaliteta i niske produktivnosti pripada sistemu i prema tome je izvan radne snage.“

Slogani zdravstveni radnici su naši heroji, oni su najbolji borci, njima smo zahvalni do neba i slično ne znače ništa. Koren uzroka je u lošem menadžmentu procesima koji dovode do sve većih poremećaja, povećanja broja zaraženih, problema u zbrinjavanju, većeg broja smrtnih slučajeva i u krajnjem do nezadovoljstva građana.

Bolji menadžment procesom i zdravstvu tokom Covid 19 započinje sa podacima.

“U Boga verujemo, sve drugo moraju pokazati podaci.” U slučaju borbe sa COVID-19 ne može da važi „Ja mislim već podaci govore.“

Da bi se poboljšao menadžment procesom bez obzira na to o kom procesu u zdravstvu je reč, a posebno o procesu koji utiče na COVOD-19, tome bi se trebale pozabaviti stvarne brojke. Tako se procenjuju i pronalaze područja kojima treba najviše pažnje.

• Lokacije i mikro lokacije na kojima ima najviše pozitivnih
• Koje su starosne strukture kritične
• Gde se najviše gubi vreme
• Šta uzrokuje najviše kašnjenja u donošenju i sprovođenju mera
• Gde su nedostaci u komunikaciji
• Kako se informacije razmenjuju između odeljenja, na nivou bolnica, kliničkih centara, prama Kriznom štabu, a posebno kako se saopštavaju javnosti
• Koje je vreme odziva osoblja za hitne i ne-urgentne probleme
• Koje su stope zadovoljstva pacijenta, kako su povezane s procesima

Kada imate posla sa složenim zdravstvenim sistemom, poboljšanja procesa moraju ići prema gore, ponekad kroz više nivoa liderstva, pa čak do Kriznog štaba i ministarstva zdravstva. Najefektivniji način donošenja promene jeste prikazivanje podataka, stvarnih podataka. Fingiranje podataka kad tada će dovesti do pogoršanja menadžmenta procesom suzbijanja i sprečavanja širenja korone. To će dovesti do nepoverenja i do širenja panike unutar zdravstvenih institucija i građana.

Trebalo bi uključivati podatke koji prikazuju trenutne probleme u toku rada i efikasnost, dok ujedno pokazuju neke mere podataka o rezultatima (čak i ako se predviđaju) koji bi dolazili iz poboljšanog menadžmenta procesima.

Što više ljudi dodate i što više podataka promeni vlasnika, proces postaje složeniji i zamršeniji. To rezultira mnogo sporijim procesima i odobrenjima. Veliki deo posla stvoren je kao rezultat neuspelih ili neefikasnih procesa.

Koristite brojeve kako biste “prodali” potrebu za poboljšanjem i sticanjem poverenja građana, jer podaci mogu pružiti ogroman uvid u to kako će efikasniji procesi uticati na ukupno stanje, brigu o pacijentima i komunikaciju među osobljem.

Deveto načelo u 14 tačaka Deminga[8], primenjeno na Covid-19 glasi: „Razbiti barijere u menadžmentu procesom u zdravstvu tokom Covid 19.“

Razbiti barijere između ministarstva, kliničkih centar, bolnica i lekara na prvoj liniji fronta u borbi sa Corona 19. Ljudi u Kriznom štabu, direktori kliničkih centara, direktori bolnica i lekari i medicinsko osoblje moraju raditi timski, kako bi predvideli probleme u zbrinjavanju i lečenu pacijenata od Covida-19”. Ako postoje barijere tada se ne čuju glasovi onih zdravstvenih radnika koji su na prvoj liniji fronta i koji bi mogli najviše da doprinesu u borbi da Covi-19.

Ilustracija postojanja barijere u postojećem menadžmentu procesom zbrinjavanja i lečenja pacijenata od Covid-19 prikazana je na slici 3.

Slika 3 Barijere u komunikaciji

Kada postoje barijere tada glas lekara (zdravstvenih radnika), koji uspeju da ga prenesu nadređenima, prvo se procesuira od strane nadređenih da bi oni videli da li u tome ima nešto što bi bilo vezano za njihovu odgovornost. Ako to uoče, a to je najčešći slučaj, onda oni ne prenose glas zdravstvenih radnika na viši novi, ili ga prilagode tako da se čini kao da je sve u najboljem redu. Naredni nivo će postupiti na isti način i na kraju će Krizni štab, ili već ko je u vrhu, dobiti informacije da je sve u „najboljem redu“ i da ne treba preduzimati nikakve mere.

Čak i u jedinstvenom zdravstvenom sistemu postoje prepreke između odeljenja i uprava koje mogu proizaći iz ličnih, kulturnih, tehnoloških, pa čak i geografskih razlika. Lekari i medicinsko osoblje koji direktno pružaju negu, direktori i svi ostali sve do službenička, moraju raditi kao tim. Ako toga nema građani i društvo će platiti veliku cenu.

Kada liderstvo može navesti njihove pojedinačne timove da rade zajedno s drugima, komunikacija se poboljšava. Takođe će moći da se identifikuju problemi (i potencijalni problemi) u procesima koji će u konačnici dovesti do poboljšanja.

“Uključite sve u zdravstvu i ministarstvu da rade na postizanju transformacije. Transformacija zdravstva je posao svih.”[9]

U Nišu, 30.11.2020.                                                             Prof.dr Vojislav Stoiljković

[1] https://www.signavio.com/post/process-management-in-global-healthcare/

[2] Vojislav Stoiljković, Lean u  zdravstvu, Despot Book, 2013.

[3] Vojislav Stoiljković, Lean in Healthcare, Lambert, 2018.

[4] https://deming.org/explore/fourteen-points/

[5] https://en.wikipedia.org/wiki/W._Edwards_Deming

[6] https://asq.org/quality-resources/total-quality-management/deming-points

[7] https://sr.wikipedia.org/sr-ec/%D0%A4%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BA_%D0%A2%D0%B5%D1%98%D0%BB%D0%BE%D1%80

[8] https://deming.org/explore/fourteen-points/

[9] Vojislav Stoiljković, Lean transformacija Srbije, Talija, 2018.